실손 의료보험이란?
대부분 지인이 보험설계사로 찾아와 권유를 뿌리칠 수 없어 가입하거나 보험 비교 사이트를 통해 상세 내용은 잘 모르고 다른 곳에 비해 싸길래 가입했는데 알고 있는 상식과 많이 달라 종종 낭패를 보는 경우가 있습니다. 저 역시 가입 후 많은 차이가 있어 뒤늦게 후회한 내용으로 보험료는 매월 지출되는 비용으로 먼저 상세한 내용을 알고 가입하는 것이 바람직하여 작성합니다,
실손보험은 가입자가 병원에 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 보험을 실손 의료보험입니다. 일반적으로 건강보험 혜택이 적용되는 진료항목을 급여, 안 되는 항목을 비급여 라고 합니다,
예를 들면 초음파 검사, MRI 진단료, 보조생식술등 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 병원마다 금액의 차이가 있으며 비용의 전액을 환자가 부담합니다. (자주 가는 병원 홈페이지에서 비급여 진료비용 확인 가능)
실손보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여 항목의 합계액에서 자기 부담금을공제한 금액인데 대부분 사람들은 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해주는 것으로 잘못 알고있는 경우가 많습니다.
비급여 항목 보장 않는 이유
실제로는 모든 비급여 항목을 보장하지는 않습니다. 모든 비급여 항목을 보장할 경우 큰 병도 아닌데 MRI 촬영을 하는 등 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문입니다. 따라서 실손보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있는 것입니다.
실손보험 보장내용
1. 질병 치료와 무관하게 본인의 건강상태를 확인하기 위해 예방적으로 하는 일반 건강검진은 대상이 아닙니다. 그러나 건강검진 결과 후에 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있습니다.
건강검진 결과 위장장애나 대장 이상 소견을 받고 조직검사 비용, 용종의 제거 비용 등이 보장받을 수 있는 추가 의료비용에 해당합니다.
2. 실손보험의 단순한 논리는 치료 목적일 경우 보상하고 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것. 그래서 간병인을 고용하여 드는 비용이나 보험사에 제출하기 위해 증명서를 발급받는 비용, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않습니다. 흉터 치료 연고처럼 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비도 마찬가지입니다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기상 등 개인적으로 구입한 수술 재료대와 의료보조기 구입비용도 보장되지 않습니다. 단, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 진료 재료 비용을 보장받을 수 있습니다.
3. 외모를 위해 유방확대 축소수술, 쌍꺼풀 수술 등의 성형은 보장받지 못합니다, 그러나 눈꺼풀 처짐증이나 안검내반 (속눈썹 찌름)등을 치료하기 위한 목적의 수술은 보장받을 수 있습니다.
특히 가입자의 도덕적 해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환 치료에 대해서는 건강보험 보장 대상인 급여 의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.
다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장됩니다.
한마디로 보험상품은 우연히 발생한 사고의 질병을 보장하므로 임신, 출산, 비만이나 제왕절개, 불임 검사. 인공수정 등은 보장대상이 아닌 것이죠.
가입 기준, 가입연령
[실손보험]
| 실손 종류 | 가입기준 | 연령 |
| 일반실손 | 개별적으로 심사거쳐 가입하는 상품 | 0~60세 |
| 단체실손 | 가입심사 없음. 직장등 단체가입상품 | 연령제한 없음 |
| 노후실손 | 고령층 가입, 자기부담 다소높음 | 50~75세 |
| 유병력자실손 | 경증. 만성질환자 가입가능 상품 | 연령제한 없음 |
가입 심사기준
일반 실손은 상대적으로 심사가 까다롭다. 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 유무, 직업 등 모두18개 항목을 심사합니다. 최근 5년간 치료이력 및 중대질병 발병 이력을 심사해, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능합니다. 중대질병은 암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·뇌출혈·뇌경색·당뇨병 등 10개 질병이며 노후 실손과 일반 실손 내용이 유사해 나온 것이 유병력자 실손입니다.
유병력자 실손 가입 기준
병력 관련하여 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득 등 모두 6개 항목을 심사하는데 일반 실손과 크게 차이가 는 점은 최근 2년간의 치료 이력만 심사하며, 5년 발병, 치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소되었습니다. 금감원 보험 2 팀장은 ““유병력자 실손은 가입 대상자를 최대로 확대하기 위해 투약을 가입 심사 항목에서 제외했했으며 고혈압 등 만성적으로 약을 복용 중인 경증 만성질환자도 가입할 수 있도록 조치했다”라고” 설명했습니다. 대상 폭이 넓어졌으나 유병력자 실손 보험료는 일반 실손에 비해 약 1.7배로 비싼 편임을 참고하셔야 할 것 같습니다.
[실손보험]
7월부터 바뀐 실손보험
금융위원회는 손해보험사 10곳과 생보사 5곳 15개 보험사에서 실손보험을 판매한다고 6월 29일 발표했는데 2021년 7월부터 바뀌게 된 실손보험은 사용자의 입장에서 많이 쓰면 많이 부담하고 적게 쓰면 적게 내도록 하면서 불필요한 보장은 줄이고 자기 부담금을 높이도록 설계가 되었습니다.
4세대 실손보험은 신규가입은 물론 기존에 실손보험에 가입했던 사람도 신규 상품으로 갈아탈 수 있으며 바뀐 핵심 내용은 보험료 상승의 주범인 비급여 진료를 특약으로 분리하고 보험료를 차등제 도입한 점입니다,
| 현행 (3세대실손) | 개정 (4세대실손) |
| 주계약 (급여+비급여) | 주계약 (급여) |
| 특약(특정 비급여) : 비급여주사, 비급여 MRI, 도수, 체외충격파, 증식 |
특약(비급여) |
1년간 비급여 지급 보험급이 없는 사람의 경우는 보험료가 할인되나 100만 원 미만의 경우 보험료 납부 현상태를 유지, 100~150만 원 →100% 할증, 150~300만 원 →200% 할증, 300만 원 이상→ 300% 할증되는 구조입니다.
(제외사항) 암, 심장질환 등 지속적으로 치료가 필요한 의료 취약계층은 보험료 차등에서 제외됩니다.
기존 보험과 변경 보험료 차이
| 차수 | 상품구분 | 보험료(2021년 6월기준) | 신규 4세대 보험료 | (신,구)보험료차이 |
| 1세대 | 2009년 9월이전 가입자 | 40,749 | 11,982 | -28.767 (70.6%↓) |
| 2세대 | 2009년10월~2017년3월 | 24,738 | -12.756 (50.6%↓) | |
| 3세대 | 2017년4월~2021년6월 | 13,826 | - 1.345 (10.1%↓) |
금융위원회 제공
